庞军代表：

您提出的关于《关于解决好农村居民医保缴费问题的建议》（第089号）已收悉，现答复如下：

一、我国居民医保在制度建立之初就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，并实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。且随着制度建设完善，国家也不断加大财政投入力度，稳步提升居民医保人均财政补助标准，有效支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。就筹资结构来看，财政补助是居民医保的主要来源，约占个人缴费的1.8倍。个人缴费标准提高，政府财政补贴同步提高。例如：我市2022年度每名成年居民缴费360元，财政补助670元；2023年度每名成年居民缴费390元，财政补助730元；2024年度每名成年居民缴费420元，财政补助760元。

近年来，居民医保待遇也在不断调整，政策越来越惠民。例如：自2025医疗年度起，居民医保普通门诊用药范围扩大至《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录》中的甲类药品及国家、省集中带量采购的乙类药品；自2025医疗年度起，将居民医保参保人心脏、肝、肺移植和心肺联合移植的医疗费用纳入居民医保统筹基金的支付范围(不含器官组织源、器官组织源贮存费用)。居民医保参保人为亲属或他人提供组织器官供体者，其发生的手术、检查治疗等符合医疗保险支付范围的费用纳入居民医保统筹基金支付范围；自2023年3月起，我市居民门诊慢特病病种数量分别由过去的22个调整至51个，自2024年4月1日起又调整为52个，新增加不孕不育门诊辅助生殖技术治疗病种，经鉴定达到标准的参保人，可选择1家医疗机构作为门诊慢特病定点，看病可享受住院报销比例；自2024年4月1日起，由过去的17个病种调整为31个病种纳入药品单独支付管理，参照门诊慢特病进行管理；一个医疗年度内，居民医保住院待遇报销封顶线为25万元，大病保险待遇封顶线为40万元等。

我市居民医保的政策是参保缴费一年，享受医保待遇一年。居民医保重要目的是为参保人提供基本的医疗保障，包括住院医疗和门诊医疗。基本医疗保险是国家组织实施的社会保险，通过大规模参与来分散由疾病带来的财务风险，实现了健康人群和患病人群之间的互助和共济。无论是健康还是患病,参保人都享有参保缴费的权利。因此，不会因患病而提高特定人群的缴费，也不会因未患病而降低健康人群的缴费，以免削弱医保的互助共济功能。您提出的“医疗保险连续缴纳对当年不用的可按比例给予减免”，2024年8月国家医保局下发了《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》的通知，自2025年起对居民基本医疗保险主要设置了两项激励措施，即连续参保奖励和基金零报销激励。其中，对符合激励条件的，均提高大病保险最高支付限额，每次提高均不低于1000元。

二、医保基金是医疗行为的重要支付方，更是人民群众的“保命钱”、“救命钱”，但由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发。加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。

区医保局高度重视医保基金监管工作，于2023年3月专门成立了长清区医保稽核中心，工作人员由2名增加至4名，加大对医保基金合规费用的监管。您提出的“降低医院费用”：一方面区医保局按照市局要求，自2022年7月开始对定点医疗机构就进行了医保支付方式改革，实行DRG付费方式。全区有住院功能的医疗机构均全部实行了DRG付费，实现了医保基金不超支、医院诊疗更规范、患者负担得减轻的共赢局面。另一方面，日常通过医保智能监管系统，依规严格审核辖区内所有定点医疗机构发生的不合理费用，2024年共审核出定点医疗机构不合理医保费用59492.42元，全部给予了拒付处理。

您提出的“避免小病大治，造成医疗浪费”，区医保局稽核中心专门负责对此类问题的检查及处罚。平时工作中，稽核中心工作人员在积极配合上级医保局开展的各种检查、专项整治、交叉检查等工作同时,还做好日常监管。采取“四不两直”、不定期到定点医疗机构进行“夜查”，检查是否有挂床住院、低标准入院、诱导住院、虚假住院等不合理住院问题，目的就是检查是否有把不能达到住院条件的参保人员办理住院去享受医保报销待遇，避免“小病大治”。不定期到定点医疗机构进行稽核，主要检查有无重复检查、过度治疗等问题，避免增加患者的负担及医疗资源浪费。

今后，区医保局将从以下几个方面继续加强监管：一是加强工作人员业务学习，提高智能监控审核能力，以技术手段防范过度诊疗；二是加大网络审核力度，对各定点医疗机构的就诊行为实行全覆盖网络审核，提早发现问题；三是加强现场监督检查，对定点医疗机构做一对一指导；四是健全部门协同机制，与纪委、公安等多部门联动，及时发现各类欺诈骗保行为，更好地维护基金安全；五是加强医保政策宣传，公开曝光典型案例，落实举报奖励制度，让老百姓共同参与基金监管。

三、医保政策是由市政府医疗保障行政部门进行决策制定、调整的。对于您提出的“对城镇居民自己缴纳的部分建议不要上浮”，我们将积极向省、市医保局反映，相信上级医保局会与相关部门一起,按照《“十四五”全民医疗保障规划》的要求，推动完善居民医保筹资机制，研究建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的缴费机制，优化个人缴费和政府补助的结构，以促进制度的可持续发展。

衷心感谢您对我区医保工作的关心和支持！