李国涛委员：

    您提出的关于《关于优化合作医疗制度中缴费与报销比例的提案》的提案收悉，现答复如下：

一、我国居民医保在制度建立之初就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，并实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。且随着制度建设完善，国家也不断加大财政投入力度，稳步提升居民医保人均财政补助标准，有效支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。就筹资结构来看，财政补助是居民医保的主要来源，约占个人缴费的1.8倍。个人缴费标准提高，政府财政补贴同步提高。例如：我市2022年度每名成年居民缴费360元，财政补助670元；2023年度每名成年居民缴费390元，财政补助730元；2024年度每名成年居民缴费420元，财政补助760元。

近年来，居民医保待遇也在不断调整，政策越来越惠民。例如：自2025医疗年度起，居民医保普通门诊用药范围扩大至《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录》中的甲类药品及国家、省集中带量采购的乙类药品；自2025医疗年度起，将居民医保参保人心脏、肝、肺移植和心肺联合移植的医疗费用纳入居民医保统筹基金的支付范围(不含器官组织源、器官组织源贮存费用)。居民医保参保人为亲属或他人提供组织器官供体者，其发生的手术、检查治疗等符合医疗保险支付范围的费用纳入居民医保统筹基金支付范围；自2023年3月起，我市居民门诊慢特病病种数量分别由过去的22个调整至51个，自2024年4月1日起又调整为52个，新增加不孕不育门诊辅助生殖技术治疗病种，经鉴定达到标准的参保人，可选择1家医疗机构作为门诊慢特病定点，看病可享受住院报销比例；自2024年4月1日起，由过去的17个病种调整为31个病种纳入药品单独支付管理，参照门诊慢特病进行管理；一个医疗年度内，居民医保住院待遇报销封顶线为25万元，大病保险待遇封顶线为40万元等。

基本医疗保险是国家组织实施的社会保险，通过大规模参与来分散由疾病带来的财务风险，实现了健康人群和患病人群之间的互助和共济。您提出的“根据不同地区的经济发展水平和居民收入状况，制定差异化的缴费标准”，目前各地市缴费标准不一，例如：2025年我市居民医保缴费标准每人440元、泰安市缴费标准每人500元，烟台市缴费标准每人520元、威海市缴费标准每人450元等。

对于部分收入低的人群，政府也有相关举措。目前，我区由民政、残联、乡村振兴、退役军人等部门认定的低保、重残、边缘易致贫户、突发严重困难户、优抚军人等12种居民，可以享受居民医保免缴费政策，全部由政府财政缴费，2025年我区共1.79万余名居民享受了居民医保免缴费政策。此政策面向我区全部困难人群，只要经过相关机构身份认定后，即可享受医保免缴费及医疗救助政策。

二、近年来，各级医保部门对重大疾病高度重视，不断调整政策，待遇越来越惠民。目前，在一个医疗年度内，参保人发生的住院与门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用纳入居民大病保险。个人负担合规医疗费用2万至10万元的部分，报销比例为60%，10万（含）至20万元的部分，报销比例为65%；20万（含）至30万元的部分，报销比例为70%；30万元及以上的部分，报销比例为75%，最高支付限额40万元。另外，自2025医疗年度起：居民医保普通门诊用药范围扩大至《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品及国家、省集中带量采购的乙类药品；将居民医保参保人心脏、肝、肺移植和心肺联合移植的医疗费用纳入居民医保统筹基金的支付范围(不含器官组织源、器官组织源贮存费用)，居民医保参保人为亲属或他人提供组织器官供体者，其发生的手术、检查治疗等符合医疗保险支付范围的费用纳入居民医保统筹基金支付范围等。

三、医保基金是医疗行为的重要支付方，更是人民群众的“保命钱”、“救命钱”，但由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发。加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。

区医保局高度重视医保基金监管工作，于2023年3月专门成立了长清区医保稽核中心，工作人员由2名增加至4名，加大对医保基金合规费用的监管。主要通过开展以下几方面工作进行监管：一是在积极配合上级医保局开展的各种检查、专项整治、交叉检查等工作同时,做好日常监管。采取不定期到定点医疗机构进行“夜查”，检查是否有挂床住院、低标准入院、诱导住院、虚假住院等不合理住院问题，目的就是检查是否有把不能达到住院条件的群众办理住院去享受医保报销待遇；不定期到定点医疗机构进行稽核，主要检查有无重复检查、过度治疗等问题，避免增加患者的负担及医疗资源浪费。二是按照市局要求，区医保局自2022年7月开始对定点医疗机构进行医保支付方式改革，实行了DRG付费方式。全区有住院功能的医疗机构均全部实行了DRG付费，实现了医保基金不超支、医院诊疗更规范、患者负担得减轻的共赢局面。三是日常通过医保智能监管系统，依规严格审核辖区内所有定点医疗机构发生的不合理费用，其中2024年共审核出定点医疗机构不合理医保费用59492.42元，全部给予了拒付处理。四是充分发挥社会监督作用。区医保局于2024年聘请了14名社会各界人士担任医保工作社会监督员，聘任期间，社会监督员在国家法律法规规章规定的范围内开展医保基金社会监督工作，做到监督到位不越位，协同医保部门共同做好医保政策宣传和基金监管工作。

四、自2025年居民医保征缴工作开展以来，区医保局就把医保政策宣传作为推动医保工作的重要手段，一方面区医保局先后专门印制了居民医保缴费及居民医保相关政策宣传单共计1.2万份，全部下发到街镇。抽调居民医保业务骨干分别到街镇开展医保政策现场培训活动，培训人群包括10个医保工作站和647个医保工作点工作人员。另一方面依托各街镇通过公众号链接、工作群、朋友圈等传播渠道，第一时间转发上级相关征缴政策通知；通过LED电子屏滚动播放，积极宣传参加医保的重要性；通过各村居大喇叭，重点循环播放2025年医保缴费标准、缴费方式及居民医保待遇调整等内容的音频；通过在社区、村居宣传栏张贴宣传海报、发放宣传单页、悬挂宣传横幅等形式，努力做到让医保政策“随处可见”；通过拨打电话提醒在外打工的居民，实现互动交流“零距离”，不断提高群众医保政策知晓率。目前，全区共计352300名居民已参保缴费。

您提出的“及时公布居民医保的收支情况和报销数据”， “居民医保的收支情况”每季度在济南市医保局官网已公布，居民医保门诊、门慢等报销待遇每年度在济南市医疗保障局官网公布。

感谢委员对我区医保工作的关心和支持！